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  • 上海电信ELAN申请表范本

    中国电信股份有限公司上海分公司
    ELAN专线□新装□改性能□升/降速
    客 户 申 请 表
    XXWL/F/JL/A/0/SY-114-2010     渠道                   对应合同编号：
    客户经理：                    手机：                           受理单编号：                 电路编号：                 
    客户名称 上海市信息网络部
    客户行业 □国家机构□国家武装力量□党政机关及社会团体□银行□证券□保险□大型能源交通□大型制造业□运营商及ISP□其他大企业□中小型能源交通□中小型制造业□其他中小企业□娱乐饭店及餐饮□科教□医院□批发零售□网吧□其他聚类 联系人 张蓉
    电话 66089119
    出帐户名  □ 同客户名称   □ 其他：                                                                                           付费性质 □普通纳费 □免费公务 □纳费公务□其他：
    付款方式  □现金/支票     □托收  银行帐号：                                       （需另外办理托收手续）
    帐单寄达地址 邮政编码
    甲端客户名称 上海市信息网络部
    甲端安装地址 原地址
    装 现地址 四川北路61号8楼
    甲端联系人 张蓉 联系电话 66089119 传真 E-mail              （月报表发送地址）
    机 甲端接入线路模式 ■非总头 □总头 ■新端口 □已有端口 __________ ■施工 □端口流水______ 区局
    乙端客户名称 上海市信息网络有限公司
    信 乙端安装地址 原地址
    现地址 四川北路1761号5楼
    息 乙端联系人 张蓉 联系电话 66089119 传真 E-mail
    乙端接入线路模式 ■非总头 □总头 ■新端口 □已有端口 __________ ■施工 □端口流水______ 区局
    通信范围 ■市内    □国内    □港澳台    □国际 原速率         M 现速率     4     M
    申请日期 要求完工日期
    资 接入费（元/月） 申请手续费 工料费 调测费 合计
    1000 400 100 1500
    费 月租费（元/月） 线路月租费 可选包月租费 其他 合计
    2100 500 2600
    可选包（请在以下需要的项目内打“√”）
    □推荐包一
    (500元/月)    		 1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
    2、设备租赁及维护服务：提供Navigator B2-1定制终端每端各一台            （仅适用于10M以下线路用户）
    3、网络维护服务：每月一次上门服务
    可
    □推荐包二
    (800元/月)    		 1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
    2、设备租赁及维护服务：提供Navigator B2-2定制终端每端各一台             （仅适用于30M以下线路用户）
    3、网络维护服务：每月一次上门服务
    选
    □推荐包三
    (1200元/月)    		 1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
    2、设备租赁及维护服务：提供CISCO 2811路由器每端各一台               （适用于100M以下用户或点到多点用户）
    3、网络维护服务：每月二次上门服务
    包
    □推荐包四
    (4500元/月)    		 1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
    2、设备租赁及维护服务：提供CISCO 3825定制终端每端各一台              （适用于100M以下用户或点到多点用户）
    3、网络维护服务：每月二次上门服务
    内
    推荐包注意事项 点到多点电路，选择推荐包一、二，则总头自动升级为28系列路由器，选择推荐包三，则总头自动升级为38系列路由器
    容 □其他需求                                                                    
    备注：请客户提供两证复印件（机构代码证/工商登记证、经办人身份证） 用户签章（必须与用户名一致）： 本物业部门同意该用户使用楼内物业资源                           甲端：         乙端：
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